Antiphospholipid-Syndrom


антифосфолипидный синдром фото Antiphospholipid-Syndrom ist ein Komplex von klinischen und Laborstörungen, die sich durch eine Tendenz zu erhöhter Thrombogenese, Thrombozytopenie und systemischen hämatologischen Störungen aufgrund von Veränderungen in der Autoimmun-Natur manifestieren.

Die Hauptrisikokategorie für das Antiphospholipid-Syndrom sind Frauen während der Schwangerschaft, und die Inzidenz des Symptom-Komplexes in dieser Kategorie von Patienten beträgt mindestens 5%. Es ist nicht möglich, statistische Daten über das Auftreten dieser Pathologie bei der gesamten erwachsenen Bevölkerung zu erhalten, da in einigen Fällen eine absolut gesunde Person grenzwertige Antiphospholipid-Antikörper in zirkulierendem Blut aufweisen kann.

In Ermangelung rechtzeitiger labordiagnostischer und therapeutischer Maßnahmen werden Bedingungen für eine signifikante Störung der Gesundheit des Patienten und sogar eine Gefährdung des Lebens des Patienten geschaffen, weshalb Personen der Risikogruppe systematisch auf Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms untersucht werden müssen.

Ursachen von Antiphospholipid-Syndrom

Es gibt keine zuverlässigen ätiopathogenetischen Faktoren, 100% der Fälle provozieren die Entwicklung von Antiphospholipid-Syndrom, aber es gibt eine klare Korrelation zwischen dem Auftreten von Anzeichen dieser Pathologie bei Menschen mit rheumatischen und Autoimmunerkrankungen. Außerdem wird eine erhöhte Synthese von Antikörpern gegen Phospholipide bei den meisten Krankheiten viraler und bakterieller Natur und bei den onkologischen bösartigen Pathologien des Patienten bei verschiedenen Lokalisationen beobachtet.

Aufgrund der Tatsache, dass neue wissenschaftliche Forschungen auf dem Gebiet der Immunologie die Tatsache der genetischen Prädisposition für die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen bewiesen haben, kann das Antiphospholipid-Syndrom, bei dessen Pathogenese eine wichtige Rolle bei Immunerkrankungen gespielt wird, als eine Krankheit genetischer Natur eingestuft werden.

Antiphospholipid-Antikörper sind eine heterogene Population spezifischer Antikörper, die mit Phospholipiden interagieren, die einen Teil des Gefäß- und Thrombozytenendothels bilden, wodurch die Aktivierung von Thrombozytenzellen, der Verlust von antithrombogenen Eigenschaften des Gefäßendothels und Abnormalitäten bei fibrinolytischen Prozessen provoziert werden.

Die Grundlage für die Pathogenese der Entwicklung des Antiphospholipid-Syndroms ist somit die persistierende Aktivierung des hämostatischen Systems durch die Intensivierung prothrombotischer Prozesse bei gleichzeitiger Schwächung von antithrombotischen Prozessen im Körper, was zwangsläufig zu einem erneuten Auftreten der Thrombusbildung führt.

Gemäß der pathogenetischen Theorie entstehen durch direkte Amplifikation der Hyperkoagulabilität unter dem Einfluss zirkulierender Antiphospholipid-Antikörper ("erster Schock") Anzeichen von Antiphospholipid-Syndrom, gefolgt von lokalen Triggern als Induktionsfaktoren der Thrombusbildung ("zweiter Schlag").

In einer Situation, in der es unmöglich ist, das Verhältnis der Entwicklung von Autoimmunerkrankungen mit irgendeinem ätiologischen Faktor zuverlässig festzustellen, ist die Schlussfolgerung "primäres Antiphospholipid-Syndrom".

Risikogruppe für diese nosologische Form sind Patienten, die in der postoperativen Phase lange Zeit im Bett waren, Frauen, die langfristige hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sowie alle Personen mit Anzeichen eines erhöhten Blutcholesterins.

Symptome des Antiphospholipid-Syndroms

Die schwerwiegendsten und zugleich häufigsten klinischen Manifestationen des Antiphospholipid-Syndroms sind Gefäßthrombosen verschiedener Lokalisation und schwerer Formen der geburtshilflichen Pathologie. Die Manifestationen der Thrombose können je nach Prävalenz des pathologischen Prozesses und des Kalibers des betroffenen Gefäßes sehr unterschiedlich sein. In der internationalen chirurgischen Praxis wird angenommen, dass beim Antiphospholipid-Syndrom multiple nicht-entzündliche Vaskulopathien auftreten, die mit einem Verschluss des Lumens des Gefäßes einhergehen.

Das Auftreten thrombotischer Manifestationen des Antiphospholipid-Syndroms wird in der Regel bei tiefen Venen der distalen Teile der unteren Extremitäten beobachtet, aber in einigen Fällen kann es zu vaskulären arteriellen Erkrankungen (Verlust aller Empfindlichkeiten, Abkühlung der Haut, trophische Veränderungen der Haut und des subkutanen Gewebes) kommen. Der bevorzugte Ort der arteriellen Thrombose bei einem Antiphospholipid-Syndrom ist die intrazerebrale Arterie, bei deren Entwicklung schwere neurologische Symptome des Gehirns auftreten.

Wenn Strukturen des zentralen Nervensystems durch ischämische Störungen beschädigt werden, werden verschiedene Grade von neurologischen Manifestationen von vorübergehenden ischämischen Attacken bis zur Entwicklung von persistenten psychoneurologischen Symptomen von ischämischem Schlaganfall beobachtet. Wenn ein typischer Angriff eines vorübergehenden ischämischen Angriffs auftritt, erfährt der Patient einen kurzen Bewusstseinsverlust, gefolgt von Schwindel , Parästhesie, einer Sehbehinderung und einer vorübergehenden Amnesie. Im Falle eines rezidivierenden Verlaufs eines transienten ischämischen Anfalls werden Bedingungen für die Entwicklung einer Demenz mit ausgeprägter kognitiver Beeinträchtigung geschaffen. In diesem Stadium des Antiphospholipid-Syndroms ist die Diagnose schwierig, da klinische Manifestationen die senile Form der Demenz simulieren können.

Die häufigste Beschwerde von Patienten, die an einem Antiphospholipid-Syndrom leiden, ist häufiges Auftreten von Migränekopfschmerzen, begleitet von einem vorübergehenden Sehverlust.

Die Hyperproduktion von Antiphospholipid-Antikörpern fördert die Thrombose von Gefäßen an verschiedenen Orten, einschließlich Koronararterien, was bei Personen unterschiedlicher Alterskategorie, einschließlich Kindern, gleichermaßen üblich ist. Bei älteren Menschen führen diese Veränderungen zwangsläufig zur Entwicklung eines klinisch symptomatischen Myokardinfarktkomplexes . Patienten im jungen Alter, die im Labor Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms haben, sind anfälliger für Veränderungen im Klappenapparat des Herzens, der sich durch hämodynamische Störungen unterschiedlicher Tiefe manifestiert.

In Verbindung mit der Tatsache, dass in fast allen Organen des menschlichen Körpers thrombotische Manifestationen des Antiphospholipid-Syndroms beobachtet werden, sind Symptome der Nierenschädigung ausgeprägte Proteinurie und die Entwicklung des klinischen Bildes des nephrotischen Syndroms.

Thrombose kleiner Kapillargefäße mit Lokalisation in der Haut wird begleitet von einem charakteristischen hämorrhagischen Hautausschlag und trophischen Hauterkrankungen.

Die Niederlage des Magen-Darm-Trakts besteht in einer erhöhten Neigung zu Magenblutungen und der Entwicklung einer Klinik für mesenteriale Thrombose (akuter Schmerz in der Bauchhöhle ohne klare Lokalisation, Stuhlerkrankungen, unbezähmbares Erbrechen, positive Reizerscheinungen des Peritoneums).

Antiphospholipid-Syndrom in der Schwangerschaft

Leider können eine frühzeitige Diagnose und ein Mangel an therapeutischen Maßnahmen zur Beseitigung der Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms bei einer schwangeren Frau ernsthafte Komplikationen sowohl während der Trächtigkeit als auch zum Zeitpunkt der Geburt verursachen. In einigen Situationen ist die Schlussfolgerung "Antiphospholipid-Syndrom" nur nach mehreren Episoden der vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft zu verschiedenen Zeiten etabliert.

Es gibt eine Statistik, nach der selbst bei einer absolut gesunden schwangeren Frau in 2% der Fälle vorübergehende Episoden einer Erhöhung des Spiegels von Antiphospholipid-Antikörpern auftreten, die durch Immunstörungen verursacht werden und eine dynamische Laborkontrolle ohne Arzneimittelkorrektur erfordern.

Die klinischen Manifestationen und der Grad ihrer Manifestation hängen nicht so sehr von dem Labortiter der Antiphospholipid-Antikörper ab, als von der Schwangerschaftsperiode, während derer sie erschienen. So kann im ersten Trimenon der Schwangerschaft das Vorhandensein von Antikörpern gegen Phospholipide ein Provokateur des Auftretens von Spontanabort werden. Das zweite Trimenon der Schwangerschaft bei einer Frau, die an einem Antiphospholipid-Syndrom leidet, tritt mit Anzeichen einer intrauterinen Retardierung der fetalen Entwicklung und Episoden von Präeklampsie auf. Das dritte Trimester ist gefährlich für die Entwicklung so schwerer Komplikationen wie Tod oder Frühgeburt.

Alle oben genannten pathologischen Zustände werden durch die thrombotische Wirkung von Antiphospholipid-Antikörpern auf das vaskuläre Plazentarsystem, das eine fetale intrauterine Ernährung liefert, erklärt. Darüber hinaus löst das Antiphospholipid-Syndrom während der Schwangerschaft eine Kaskade hormoneller Veränderungen im Körper einer schwangeren Frau aus, die für die Regulierung des fetalen Entwicklungsprozesses von großer Bedeutung sind.

Es besteht eine eindeutige Korrelation zwischen dem hohen Gehalt an Antiphospholipid-Antikörpern im Blut einer Frau im reproduktiven Alter und der Unmöglichkeit, ein Kind aufgrund einer Verletzung des Blastozysten-Implantationsprozesses zu empfangen.

In Verbindung mit der Tatsache, dass das Antiphospholipid-Syndrom zu der Kategorie von Krankheiten gehört, die schwere Geburtskrankheiten hervorrufen, sollte seine Diagnose Teil des Algorithmus der obligatorischen Untersuchung von Frauen sein, die an Unfruchtbarkeit und habitueller Fehlgeburt des Fötus leiden.

Bei einem im Labor bestätigten Antiphospholipid-Syndrom wird allen Patienten vor Beginn der Schwangerschaft die Verwendung von Glukokortikoiden in der Mindestdosis (Prednisolon in einer täglichen Dosis von 5 mg) unter der konstanten Kontrolle des Titers von Antikörpern gegen Phospholipide und Koagulogrammindizes empfohlen. In der Situation eines längeren Verlaufs eines Antiphospholipid-Syndroms ist eine schwangere Frau gezwungen, Kortikosteroide während der gesamten Schwangerschaftsperiode und sogar in der frühen postpartalen Phase einzunehmen. Eine langfristige Hormontherapie sollte "unter dem Deckmantel" von Immunglobulin in einer Dosierung von 25 ml mit einem Zeitraum von drei Tagen durchgeführt werden, um ein mögliches Wiederauftreten einer akuten Virusinfektion zu verhindern.

Um die Nebenwirkungen von Medikamenten zur Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms zu minimieren, wird eine gründliche Untersuchung und Medikamentenpräparation des Patienten während der Schwangerschaftsplanung empfohlen.

Die minimalen diagnostischen Maßnahmen während der Schwangerschaft sind die Beurteilung des Grades der fetalen Entwicklung anhand von Ultraschalldaten mit einer Häufigkeit von mindestens 1 Mal pro Monat, Dopplerometrie zum Ausschluss der Pathologie der Plazentakonzentration und im dritten Trimester der regulären Kardiotokographie.

Die Laboranalyse für das Antiphospholipid-Syndrom wird zuerst in der sechsten Schwangerschaftswoche und unmittelbar vor der Geburt durchgeführt. Darüber hinaus sollten Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom systematisch die Parameter des Gerinnungssystems untersuchen, einschließlich der frühen postpartalen Phase, in der ein hohes Risiko für thromboembolische Komplikationen besteht.

Bei den bestehenden Veränderungen im Koagulogramm, die die Aktivierung der Thrombusbildung unterstützen, wird empfohlen, dass alle Schwangeren und Puerperas weiterhin eine gerinnungshemmende Therapie (Heparin in einer täglichen Dosis von 10.000 Einheiten subkutan) fortsetzen, was eine absolute Kontraindikation für die Laktation darstellt.

Diagnose des Antiphospholipid-Syndroms

Aufgrund der Tatsache, dass das Antiphospholipid-Syndrom eine Vielzahl von klinischen Manifestationen aufweist, die andere Pathologien simulieren, ist eine vollständige Labor- und Instrumentenuntersuchung erforderlich, um eine zuverlässige Diagnose des Patienten zu erstellen.

Spezifische Laboranalyse für Antiphospholipid-Syndrom ist die Studie von venösem Blut auf das Vorhandensein von spezifischen Markern, die Lupus-Antikoagulans und Antikörper gegen Cardiolipin enthalten. Diese Analyse hat keine absolute Sicherheit und selbst ein gesunder Mensch kann ein falsch positives Ergebnis haben. Um die Diagnose zu bestätigen, ist es notwendig, eine dreifache Analyse mit einer Periodizität von drei Monaten durchzuführen.

Darüber hinaus erlauben unspezifische Analysen in Form eines Koagulogramms und ein detailliertes Blutbild mit Thrombozytenzahl die Schwere des Antiphospholipid-Syndroms zu bestimmen und die laufenden Behandlungsaktivitäten zu kontrollieren.

Instrumentelle Diagnostik (Magnetresonanztomographie, Computertomographie, Echokardiographie) erlaubt es, thrombotische Veränderungen der Gefäße sowie ischämische Veränderungen in den Organen zu beurteilen.

Um den Prozess der Diagnose des "Antiphospholipid-Syndroms" zu erleichtern, wird ein einheitliches System von Kriterien für die Diagnose etabliert, einschließlich klinischer und Laborkriterien für das Antiphospholipid-Syndrom. In einer Situation, in der der Patient mindestens eines der klinischen Kriterien in Kombination mit einem Laborindikator hat, gilt die Diagnose als gerechtfertigt.

Das klinische Hauptkriterium dieser Pathologie ist eine einzelne oder rezidivierende Thrombose mit unterschiedlicher Länge und Lokalisation. Zu den geburtshilflichen klinischen Symptomen des Antiphospholipid-Syndroms sollte ein einziger oder multipler Spontanabortus gehören, bei dem der Fetus keine Entwicklungsabnormalitäten, häufige Anfälle von Präeklampsie und Episoden vorzeitig ausgelieferter Arbeit, fetales Fading aufweist, sofern bei den Eltern keine Chromosomenanomalien vorliegen.

Absolute Laborkriterien sind das Vorhandensein eines hohen Titers an Anti-Cardiolipin-Antikörpern der Gruppe M, eine erhöhte Konzentration an Antikörpern gegen Beta-Glykoprotein und Lupus-Antikoagulans zweimal innerhalb von drei Monaten.

Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms

Trotz der Tendenz, das Auftreten von Pathologien, die mit dem Antiphospholipid-Syndrom verbunden sind, zu erhöhen, wurden vereinheitlichte internationale Standards für die Beobachtung und Behandlung von Patienten, die an dieser oder jener Form des Syndroms leiden, noch nicht entwickelt. Nach zahlreichen Studien mit einer großen Gruppe von Patienten konnte jedoch nach einer bestimmten Behandlungsmethode das mögliche Krankheitsgeschehen retrospektiv analysiert werden.

Es gibt viele Möglichkeiten zur kombinierten Therapie des Antiphospholipid-Syndroms, aber die folgenden Kombinationen von Arzneimitteln haben die größte Wirksamkeit bei der Korrektur von Autoimmunerkrankungen: direkt wirkende Antikoagulantien und Glukokortikosteroide, Acetylsalicylsäure in Kombination mit Kortikosteroiden, isolierte Acetylsalicylsäure-Zufuhr und intravenöse Immunglobuline bei maximaler Dosierung.

Bei der Anwendung einer Kortikosteroidtherapie wird die Anwendung von verlängerten Arzneiformen in einer minimalen Dosierung empfohlen, um mögliche Nebenreaktionen der Organe des Verdauungstraktes zu vermeiden.

Nach randomisierten Studien hat eine Kombination von minimalen Dosen von Heparin (10.000 IE subkutan pro Tag) mit Acetylsalicylsäure in einer Tagesdosis von 75 mg eine bessere Wirkung als eine Anti-Aggregat-Monotherapie. In einer Situation, in der eine schwangere Frau zusätzlich zu den für das Antiphospholipid-Syndrom charakteristischen Laborveränderungen mindestens eine Episode der Präeklampsie hatte, ist es ratsam, die Antikoagulanzien-Therapie mit Immunglobulin in einer Tagesdosis von 400 mg pro 1 kg des Patientengewichts zu ergänzen.

Zur Beseitigung von mikrozirkulatorischen und vaskulären Thrombozytenanomalien wird empfohlen, Dipiridamol in einer Tagesdosis von 150 mg zu verwenden, die im frühen Stadium der Schwangerschaft angewendet werden kann.

Bei einer aktiven Antikoagulanzientherapie sollten niedermolekulare Heparine (Enoxiparin in einer Tagesdosis von 20 mg) bevorzugt werden, die über einen langen Zeitraum ohne Angst vor der Entwicklung von Nebenwirkungen in Form von Osteoporose und Heparin-induzierter Thrombozytopenie verwendet werden können . Als bevorzugter Anwendungsbereich gelten Fälle von Antiphospholipid-Syndrom bei Schwangeren, da der Wirkstoff die Plazenta nicht durchdringt und keine schädliche Wirkung auf den Fötus hat.

Die nachgewiesene Wirksamkeit bei der Korrektur von thrombotischen Störungen und der Beseitigung von Autoimmunerkrankungen ist die Plasmapherese. Diese Technik hat Entgiftungs- und Immunokorrektur-Eigenschaften sowie die Fähigkeit, die rheologischen Parameter des Blutes signifikant zu verbessern.

Die Kriterien für absolute Indikationen für die Anwendung der therapeutischen Plasmapherese bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom sind: Die Anwesenheit einer hohen Aktivität des Autoimmunprozesses, die unkorrigierte Hyperkoagulation, die bestehenden Kontraindikationen für die Verwendung von Antikoagulanzien, die Anwesenheit von Nebenwirkungen durch die Anwendung von Kortikosteroiden.

Die Technik der therapeutischen Plasmapherese besteht in der Exfusion von 900 ml zirkulierendem Blut und dessen Ersatz durch kolloidale Lösungen (10% Albuminlösung).

Aufgrund der Tatsache, dass das Antiphospholipid-Syndrom früher oder später die Koronararterien beeinflusst und die Entwicklung von Thrombosen im Koronararteriensystem fördert, kamen viele Forscher zu dem Schluss, dass die Basistherapie dieser Erkrankung mit Medikamenten der Statingruppe (Atorvastatin 1 Tablette pro Tag auf Lebenszeit) ergänzt werden sollte.

Chirurgische Methoden zur Beseitigung der Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms werden nur im Falle eines schweren Verlaufs einer Gefäßthrombose nach einer vorläufigen gerinnungshemmenden Zubereitung des Patienten verwendet.