Hemotorax


гемоторакс фото Hemotorax ist die Ansammlung von Blut zwischen den Pleurablättern, die aus Blutungen aus großen Lungen- und intrathorakalen Gefäßen mit Verletzungen der Brustwand, des Zwerchfells und mediastinaler Organe resultiert.

Im Gegensatz zum Pneumothorax, dessen Mechanismus ähnlich dem Hämothorax ist, im Falle einer Stauung des Blutes in der Pleurahöhle treten die Symptome der nicht-respiratorischen Insuffizienz in den Vordergrund und der hypovolämische Symptomenkomplex, der oft durch die Entwicklung von Zeichen eines hämorrhagischen Schocks und tödlichem Ausgang kompliziert wird. Aber in den meisten Fällen mit offenem Brustschaden entwickeln sich Anzeichen eines Hämopneumothorax.

Die Häufigkeit des Auftretens dieser Pathologie beträgt mindestens 25% aller Fälle von Thoraxverletzungen. Hemotorax bezieht sich auf die Kategorie der dringenden nosologischen Erkrankungen, die eine frühzeitige Diagnose und medizinische Notfallbehandlung erfordern.

Ursachen von Hämothorax

Der häufigste ätiopathogenetische Faktor des Hämatothoraxauftretens ist eine traumatisch geschlossene Brusthöhlenverletzung mit einer Schädigung des Knochenskeletts. Mit diesem Effekt gibt es einen sogenannten "traumatischen Hämothorax".

Eine unabhängige Form von Hämothorax gilt als postoperativer Typ, der nicht als iatrogener Effekt angesehen werden sollte. In der postoperativen Phase tritt bei Patienten mit Thorakotomie am häufigsten ein koagulierter Hämothorax auf, der keine Gefahr für das Leben des Patienten darstellt. Sehr selten wirkt der Hämatothorax als Komplikation der Pleurapunktion oder Katheterisierung der V. subclavia, wenn das Gefäß leicht geschädigt ist.

Ein Teil der Pathologie der Brusthöhle kann durch die Entwicklung von Hämothorax kompliziert werden. Zu diesen Erkrankungen gehören destruktive Formen der Tuberkulose , maligne Neoplasien von Mediastinal- und Lungenorganen, Pleurakarzinose, aneurysmale Dilatation der intrathorakalen arteriellen Gefäße. Darüber hinaus können chronische Blutkrankheiten mit einer Verletzung von Koagulationseigenschaften die Entwicklung von Hämatothorax auf dem Hintergrund des vollständigen Wohlbefindens hervorrufen.

Pathogenetische Mechanismen der Blutansammlung in den Pleurahöhlen sind für alle Arten von Hämothorax gleich und beruhen entweder auf einem traumatischen Defekt oder auf einer erhöhten Durchlässigkeit der Gefäßwand. Das Volumen des akkumulierten Blutes hängt nicht nur von dem Grad der Störung der Integrität der Lunge ab, sondern auch von dem Ort der Läsion. Bei Schäden an mittel- und kleinkalibrigen Gefäßen, die sich in den peripheren Teilen der Lunge befinden, entwickelt sich ein kleiner Hämothorax. In einer Situation, in der die Wände von großen Hauptgefäßen beschädigt sind, entwickelt sich ein totaler Hämothorax, begleitet von schweren hämodynamischen Störungen und Tod.

Die Entwicklung der Anzeichen von koaguliertem Hämatothorax beruht auf massiven intrapleuralen Blutungen, bei denen der Prozess der Blutgerinnung in den ersten 4 bis 5 Stunden nach Beginn der Blutung am aktivsten ist. Das Risiko eines koagulierten Hämothorax steigt bei Patienten, die an einer Verletzung der Gerinnungseigenschaften des Blutes leiden.

Symptome und Anzeichen von Hämatothorax

Das klinische Bild des Hämatothorax hängt von der Menge des in die Pleurahöhle einströmenden Blutes, dem Vorliegen oder Fehlen einer Verletzung der Integrität des Lungengewebes sowie dem Zustand der mediastinalen Strukturen ab.

In einer Situation, in der es einen kleinen Hämothorax gibt, macht der Patient keine aktiven Beschwerden und die physikalischen Daten sind minimal oder fehlen. In einigen Fällen klagen Patienten über stumpfe Schmerzen in der betroffenen Brusthälfte ohne Bestrahlung sowie Kurzatmigkeit.

Im Falle einer Schädigung großkalibriger Gefäße entwickelt der Patient einen typischen Symptomenkomplex, dessen charakteristische Manifestationen ausgeprägte hämodynamische und respiratorische Störungen sind. In der überwiegenden Mehrheit klagen Patienten mit Hämatothorax über akute Daggerache in der Hälfte der Brusthöhle mit einer typischen Bestrahlung in den oberen Humerusgürtel und Rücken, die mit den geringsten Bewegungen der Brust und mit der Atmung gestärkt wird. Hämodynamische Störungen manifestieren sich in Form von Hypotonie und erhöhter Herzfrequenz.

Zeichen eines schweren Hämatothorax sind die Entwicklung von Symptomen des hypovolämischen Schocks in Form von ausgeprägter Schwäche, Schwindel , verschiedenen Bewusstseinsstörungen (Ohnmacht, Sopor, Koma).

Der traumatische Hämothorax wird fast in 70-80% der Fälle von den Brüchen der Rippen verschiedener Lokalisation mit der Absetzung der Knochenfragmente bedingt. In dieser Situation ist das Hauptmerkmal einer Verletzung der Integrität des Lungenparenchyms das Auftreten von Bluthusten bei dem Patienten. Palpation der Brust verursacht starke Schmerzen und die pathologische Beweglichkeit des Rippengerüsts wird bestimmt. Bei ausgeprägter Verdrängung der Knochenfragmente treten intermuskuläre und subkutane Emphyseme auf (Weichteilgewebe im Hämatom sowie Krepitation beim Abtasten der Weichteile).

Curated Hämothorax hat keine spezifischen klinischen Manifestationen und ist nur durch Beschwerden in der Brusthöhle während der Atembewegungen sowie mäßig ausgedrückten Atemwegserkrankungen gekennzeichnet.

Bei längerem Hämatothorax werden Bedingungen für die Infektion der Pleurablätter und die Entwicklung des Klinikempyems der Pleura (Fieber, Intoxikationssyndrom, Husten mit Freisetzung eitrigen Auswurfs) geschaffen.

Eine korrekt durchgeführte Primäruntersuchung des Patienten unter Verwendung aller möglichen körperlichen Untersuchungsmethoden (Palpation, Perkussion und Auskultation der Lunge und des Herzens) kann in fast 70% der Fälle zuverlässig die Diagnose eines "Hämothorax" stellen, vorausgesetzt eine bekannte Ursache seines Auftretens (das Vorliegen einer Verletzung in der Brusthöhle in der Anamnese). Wenn visueller Kontakt mit dem Patienten auf die geäusserte Blässe, erhöhte Feuchtigkeit und eine Abnahme der Temperatur der Haut aufmerksam macht. Eine beschädigte Hälfte der Brust ist beim Atmen weniger aktiv, möglicherweise tritt eine lokale Ausbeulung der Interkostalräume auf der Seite der Läsion auf. Beim Perkussieren der Brust über den Ort der angeblichen Blutansammlung (meist in den unteren Teilen der Lungenfelder) wird ein stumpfer Ton festgestellt, und auskultatorische Anzeichen eines Hämothorax sind das völlige Fehlen einer vesikulären Atmung über dem betroffenen Bereich.

Der linksseitige Hämothorax mit einem großen Blutvolumen in der Pleurahöhle ist durch Symptome der Verschiebung verschiedener Mediastinalstrukturen gekennzeichnet, die sich in Form einer Verschiebung der Grenzen der absoluten Herzdämpfung zeigen.

In der Regel hat Hämothorax einen günstigen Ausgang, der in der Resorption von Blutgerinnseln, die sich in der Pleurahöhle befinden, und der Bildung einer kleinen linearen Pleura-Spaltung besteht. Dieser Ausgang der Krankheit ist nur möglich, wenn die Behandlung in vollem Umfang durchgeführt wird. In einigen Fällen ist Hämothorax von einer Infektion der Pleurahöhle und dem Auftreten von Anzeichen eines Pleuraempyems begleitet, das in Ermangelung einer massiven Antibiotikatherapie die Entwicklung eines infektiös-toxischen Schocks und sogar den Tod verursachen kann.

Diagnose von Hämothorax

Von allen bekannten Labor- und Instrumentenmethoden zur Hämothoraxdiagnostik sind Strahlungsbildgebungsverfahren (Fluoroskopie, Ultraschalluntersuchung von Pleurahöhlen, Computertomographie und Magnetresonanztomographie), Bronchoskopie mit begleitender Biopsie, Sputumzytologie zur Bestimmung atypischer Zellen, diagnostische Thorakozentese am besten geeignet. mit der Durchführung von Rivilua-Gregoire und Petrov.

Die einfachste in der Leistung und in den meisten Fällen informativ in Bezug auf die Bestätigung von Hämothorax durch die Bestrahlungsmethode der Diagnose ist eine Übersichtsdurchleuchtung der Organe der Brusthöhle. Um eine kleine Menge von Blut in einer Pleurahöhle zu diagnostizieren, wird empfohlen, dass Radiographie in einer stehenden oder späteren Position durchgeführt wird.

Abhängig vom Volumen der intrapleuralen Blutung gibt es einige andere Anzeichen der Haut:

- das Vorhandensein einer Verdunkelung mit einer schrägen oberen Grenze, einer homogenen Struktur und einer erhöhten Intensität oder totalen Verdunkelung während aller Lungenfelder;

- Fehlen einer klaren Struktur von Knochen-Zwerchfell- oder Herz-Zwerchfell-Stirnhöhlen;

- fehlende Visualisierung der Kuppel des Zwerchfells an der Seite der Läsion;

- Verdrängung der Mediastinalstrukturen und ein anderer Grad des Lungenkollagens.

Die radiologische Untersuchung kann Anzeichen eines begrenzten Hämatothorax zeigen, die bei Patienten auftreten, die an Adhäsionen der Pleurahöhlen leiden. Der eingeschränkte Hämothorax wird als eine Verdunkelung mit klaren Konturen, einer homogenen Struktur und in der Regel sind diese Veränderungen in den mittleren und unteren Lungenfeldern lokalisiert.

Standardradiographie erlaubt nur das Vorhandensein eines Flüssigkeitsspiegels in der Pleurahöhle zu schätzen und vermutlich das Volumen des akkumulierten Blutes aufzudecken. Die vorhandene totale Verdunkelung der gesamten Brusthälfte zeigt also an, dass sich mindestens zwei Liter Blut in der Pleurahöhle befinden, und wenn die obere Grenze der Verdunkelung auf Höhe des hinteren Segments der zweiten Rippe liegt, beträgt das Blutvolumen ein bis zwei Liter. Die Spezialität der Ultraschalldiagnostik ist die Auswertung einer geringen Blutmenge.

Nach der Bestimmung des vermutlichen Vorhandenseins von Blut in der Pleurahöhle ist es ratsam, eine diagnostische Pleurocentese mit Aspiration des Inhaltes der Pleurahöhle zu erzeugen. Diese Manipulation wird durchgeführt, um die anhaltenden Blutungen und Anzeichen einer Infektion von Pleurablättern festzustellen. Das Kriterium des infizierten Hämatothorax ist ein positiver Petrova-Test, bei dem eine Abnahme der Transparenz und das Vorhandensein eines Sediments von abgesaugtem Blut festgestellt wird. Bei Verdacht auf eine Pleurahöhle ist es notwendig, nicht nur eine zytologische, sondern auch eine bakterielle Aspiratstudie durchzuführen. Ein vorbestimmtes Zeichen einer fortgesetzten intrapleuralen Blutung ist der positive Test von Rivilua-Gregoire, der das Vorhandensein von Koagulationszeichen von aspiriertem Blut anzeigt.

Die informativste diagnostische Methode, die es erlaubt, eine kleine Menge Blut in der Pleurahöhle zu diagnostizieren, sowie die koagulierte Form des Hämothorax, ist die diagnostische Thorakoskopie. Es ist anzumerken, dass für die Thorakoskopie strikte Indikationen vorhanden sein müssen: eine durchdringende Messerwunde der Brust mit einer Lokalisation unter dem siebten Interkostalraum (um eine thorakoabdominale Verletzung auszuschließen), Verletzung der mediastinalen Organe (Herz und große Gefäße), das Vorhandensein eines großen Blutvolumens in der Pleurocentese (mehr als 1 Liter), Pneumothorax.

Wie bei jeder invasiven Manipulation hat die Thorakoskopie Kontraindikationen, unter denen zu beachten ist, wie zum Beispiel: hämorrhagischer Schock, Herztamponade und Obliteration der Pleurahöhle.

Behandlung von Hämothorax

Die Behandlung des Patienten mit Hämatothorax sollte von Ärzten verschiedener Profile behandelt werden: Chirurg, Pneumologe, Angiologe und Rehabilitologe.

Der Erfolg der Anwendung bestimmter therapeutischer Manipulationen beim Hämatothorax hängt vor allem von der frühzeitigen Diagnose dieses lebensbedrohlichen Zustands für den Patienten sowie von der rechtzeitigen Bereitstellung der ersten qualifizierten Versorgung ab.

Die Behandlung jeder Form von Hämothorax sollte so früh wie möglich durchgeführt werden, da Blut eines der günstigsten Nährmedien für die Vermehrung von Krankheitserregern ist. Die häufigsten Erreger von infiziertem Hämatothorax sind obligat anaerobe Flora.

Konservative Behandlungsmethoden unter Verwendung von antibakteriellen und entzündungshemmenden Arzneimitteln werden nur bei einem kleinen Hämothorax angewendet, der keine signifikanten Störungen der Gesundheit des Patienten aufweist. Die konservative Behandlung sollte unter obligatorischer radiologischer Überwachung durchgeführt werden. Der optimale Zeitpunkt für die Auflösung eines kleinen Hämatothorax liegt zwischen zwei Wochen und einem Monat. Um den Prozess der Resorption von Blutgerinnseln bei Patienten mit Anzeichen eines koagulierten Hämothorax zu beschleunigen, ist es ratsam, proteolytische Enzyme parenteral (Chymotrypsin 2,5 mg intramuskulär einmal täglich mit einem Verlauf von mindestens 15 Injektionen) zuzuweisen, und auch durch direkte Spülung der Pleurahöhlen mit Lösungen von Urokinase, Streptokinase.

Die erste Hilfe bei Hämothorax im präklinischen Stadium ist die Herstellung einer adäquaten Analgesie unter Verwendung von 2 ml einer 50% igen Lösung von Analgin durch intramuskuläre Infusion, Sauerstofftherapie. In einer Situation, in der Anzeichen eines hypovolämischen Schocks auftreten, ist es ratsam, Reopoliglyukin 400 ml intravenös zu verabreichen.

Ein Patient mit Hämatothorax-Symptomen muss in ein chirurgisches Krankenhaus eingeliefert werden, um instrumentelle Diagnosemethoden durchzuführen und angemessene Behandlungstaktiken zu bestimmen. Es sollte berücksichtigt werden, dass die bevorzugte Transportmethode des Patienten die Evakuierung auf Bahren in der "halb sitzenden" Position ist.

Das Vorhandensein eines großen Blutvolumens in der Pleurahöhle, begleitet von einer Verletzung der zentralen Hämodynamik, erfordert eine adäquate kardiovaskuläre Arzneimitteltherapie (Mesaton 1% ige Lösung in einer Dosis von 2 ml durch subkutane Injektion, 0,06% ige Lösung von Korglikona 1 ml in 10 ml isotonischer Lösung Lösung von Natriumchlorid nach der Methode der intravenösen Infusion).

In einer Situation, in der massive intrapleurale Blutungen mit posthämorrhagischer Anämie einhergehen, wird dem Patienten empfohlen, eine Ersatztransfusion von Erythrozytenmasse oder Vollblut durchzuführen, um die Entwicklung eines hypovolämischen Schocks zu vermeiden.

Der Algorithmus der Anti-Schock-Maßnahmen für Hämothorax besteht aus folgenden medizinischen Manipulationen:

- das Aufbringen eines festen Verbandes, der mit einem Antiseptikum getränkt ist;

- Bereitstellung des Zugangs zu Sauerstoff;

- Durchführung einer vagosympathischen Novocain-Blockade;

- Infusionstherapie (40% ige Lösung von Glucose intravenös, 5 ml 5% ige Lösung von Ascorbinsäure intravenös, Hydrocortison 25-50 mg intramuskulär, 10% Calciumchloridlösung 10 ml intravenös).

In einer stationären Einrichtung besteht die primäre medizinische Versorgung in der Durchführung einer primären chirurgischen Behandlung der bestehenden Verletzungen der Brusthöhle und in einer Situation, in der keine Anzeichen einer Schädigung der lebenswichtigen Organe und Strukturen der Brusthöhle, Hämostase und Vernähen auftreten. Wenn die Organe der Brust beschädigt sind, ist es notwendig, den Patienten in einer Notfallbestellung für eine ausgedehnte Thorakotomie mit begleitendem Schädigungsnähen vorzubereiten.

Absolute Indikation für eine ausgedehnte Thorakotomie mit dem Ziel, die Lokalisation und Vernähung der bestehenden Läsion festzustellen, ist der positive Test von Rivilua-Gregoire, der auf eine anhaltende Blutung in die Pleurahöhle hindeutet.

Nach der Thorakotomie sollten Drainagen mit einem Durchmesser von 2-2,5 cm in die Pleurahöhle an der Seite der Läsion gelegt werden, um das sich ansammelnde Blut weiter zu isolieren. Die am besten geeignete Lokalisation für die Drainageinstallation ist der sechste Interkostalraum entlang der mittleren Axillarlinie. Die Isolierung blutiger Flüssigkeit ist eine aktive oder passive Methode. Die Indikation für die Entfernung des Drainageschlauchs ist die vollständige Beendigung der Flüssigkeitsabgabe aus der Pleurahöhle, und diese Manipulation wird in Übereinstimmung mit den Regeln des Antiseptikums durchgeführt.

Wenn keine Indikation für eine Thorakotomie besteht, wird eine Pleurozentese durchgeführt, um Blut aus der Pleurahöhle zu entfernen. Am physiologischsten in dieser Situation ist der Platz für die Punktion der siebte Interkostalraum in der hinteren Axillarlinie, jedoch ist es vorzuziehen, eine Thoracentese unter der Kontrolle eines Ultraschallwandlers durchzuführen. Pleurapunktion wird durchgeführt, um zunehmende respiratorische und hämodynamische Störungen zu beseitigen.

Bei der Behandlung von koaguliertem Hämothorax und Fibrotorax, die sich nach ineffektiver Drainage der Pleurahöhle mit dem darauffolgenden Auftauchen von massiven Pleuraspalten entwickelt, ist die Verwendung von Wasch-Pleurahöhlen mit proteolytischen Enzymen ineffektiv. Die einzige empfohlene Methode zur chirurgischen Behandlung von koaguliertem Hämothorax ist die Thorakotomie mit gleichzeitiger antiseptischer Behandlung von Pleurahöhlen unter Verwendung von Lösungen, die freies Jod in einer Konzentration von mindestens 10 g / l enthalten (Betadin, Yoks).

Die Thorakoskopie wird nicht nur zur Visualisierung der Pleurahöhlen durchgeführt, sondern auch zur Trennung der gespleißten Pleurablätter nach der Methode der manuellen Aufnahme. Nach dem Entfernen von Blutgerinnseln ist es notwendig, alle vorhandenen Schäden der Gefäßwand mit einem Elektrokoagulator zu koagulieren. Somit wird die Videotorakoskopie als die am meisten bevorzugte diagnostische und therapeutische Methode mit einem verkürzten Hämatothorax angesehen.

Die Rehabilitationszeit nach chirurgischer oder konservativer Behandlung sollte darauf abzielen, mögliche Komplikationen zu beseitigen und den Adhäsionsprozess in den Pleurahöhlen zu verhindern. Dem Patienten wird empfohlen, eine spezielle Atemgymnastik sowie eine frühzeitige motorische Aktivität in der postoperativen Phase durchzuführen. Um die Ausbreitung des Lungengewebes zu beschleunigen und das Entstehen von Pleuravergnügen zu verhindern, wird Patienten, die sich einem Hämothorax unterzogen haben, empfohlen, sich mit Schwimmen und sportlichem Gehen zu beschäftigen.