Mitralstenose


митральный стеноз фото Die Mitralstenose ist eine Isthmische Verengung des Lumens der atrioventrikulären Öffnung nach links, die während der diastolischen Entspannung der Herzkammern einen Widerstand gegen die Durchblutung des linken Herzens ausübt.

Die Inzidenz von Mitralstenosen ist in verschiedenen Ländern signifikant unterschiedlich und hängt stärker von der Prävalenz von Rheuma in diesem Bereich ab. Die Netto-Mitralschädigung des Herzklappenapparates macht durchschnittlich 60% aller Herzfehler aus, von denen 75% Frauen sind.

Mitralstenose

Für die Bildung einer Stenose der Mitralklappe ist die Entwicklung von signifikanten fibrotischen Veränderungen in der Klappe charakteristisch, begleitet von Zusammenfließen der Kommissur, Verdickung und Kalzinierung der Klappen. Zusammen mit diesen Veränderungen kann die Mitralklappenschädigung von einer gewissen Verdickung, Fusion und Verkürzung der Sehnenstrukturen der Sehnen und der Bildung einer trichterförmigen Mitralklappe begleitet sein.

In einer Situation, in der sich eine Mitralklappenstenose gegen Rheumatismus entwickelt, werden morphologische Veränderungen in der Klappe durch Manifestationen einer rheumatischen Karditis in der akuten Periode verursacht. Manifestationen einer Stenose der Mitralklappe entwickeln sich in diesem Fall schnell, aufgrund der permanenten traumatischen Wirkung auf die Klappe durch erhöhten Blutdruck, der durch schwere Kardihaemodynamik und fortschreitende rheumatische Entzündung verursacht wird.

Kardiohämodynamik mit Stenose der Mitralklappe ist vor allem durch die Bildung der ersten Barriere in Form einer Verengung der Mitralklappe gestört. In einer Situation, in der die Gesamtfläche der Mitralöffnung signifikant reduziert ist, werden Bedingungen geschaffen, um zu verhindern, dass sich das Blut zum linken Herzen bewegt, so dass es eine kompensatorische Erhöhung des Blutdruckgradienten gibt.

In den Anfangsstadien der Stenose der Mitralklappe, kompensatorischen pathogenetischen Mechanismen in Form von erhöhtem Druck in der linken Vorhofhöhle, sowie Erhöhung und Erhöhung der Systole Ebene hämodynamischen Störungen. Anzeichen erhöhten Blutdrucks in der Höhle des linken Vorhofs im kompensierten Stadium der Stenose der Mitralklappe werden nur bei übermäßiger psycho-emotionaler und körperlicher Aktivität festgestellt, um eine Erhöhung des Minutenvolumens des Herzens zu gewährleisten. Ein erhöhter Druck in der Höhle des linken Vorhofs ist immer mit einem Druckanstieg im venösen System der Lunge verbunden.

Eine signifikante Verengung der Mitralöffnung bis zu 1 cm 2 geht mit einer deutlichen Erhöhung des Druckgradienten im Hohlraum des linken Atriums über das Niveau von 25 mm Hg einher. Aufgrund des erhöhten Blutflusses in die Höhle des linken Vorhofs, der vor dem Hintergrund der körperlichen und / oder emotionalen Überanstrengung auftritt, fließt die überschüssige Flüssigkeitskomponente des Blutes in die Lungenalveolen und die Entwicklung von Anzeichen eines Lungenödems. In den Anfangsstadien dieses Prozesses arbeitet der Körper einen schützenden Kompensationsmechanismus in Form eines Kitaev-Reflexes, der darin besteht, das Lumen von Lungenarterien von kleinem Kaliber zu verengen, das zunächst einen transienten Charakter hat, und darauffolgend eine anhaltende Verengung der Lungenarteriolen.

In Verbindung mit den oben erwähnten kompensatorischen Wirkungen kommt es in den Lungengefäßen zu einer Verdickung und Verödung der Gefäßwand, was zu einer vollständigen Verödung des Lumens führt. Somit wirkt der pulmonale Gefäßwiderstand als "zusätzliche Barriere".

Mit der Erschöpfung der Kompensationsmechanismen entwickelt sich die dilatative Kardiomyopathie des rechten Herzens, und im System des großen Kreislaufsystems bilden sich die stagnierenden Merkmale.

Ursachen von Mitralstenose

Die häufigste ätiopathogenetische Ursache für die Entwicklung von Zeichen einer Mitralstenose ist eine rheumatische Läsion. Angeborene Fehlbildungen in Form einer ischämischen Verengung der Mitralöffnung sind äußerst selten und entwickeln sich erst, wenn alle Sehnenakkorde an einem einzigen Papillarmuskel befestigt sind.

Degenerative Schäden an der Mitralklappe, begleitet von einer ausgeprägten Verkalkung ihres Ringes, lösen früher oder später die Entwicklung einer erworbenen Mitralstenose aus. Eine seltene, jedoch das Auftreten der Niederlage des Klappenapparates in Form von Mitralstenose ist das Vorhandensein von mehreren Vegetationen in der Projektion der Klappenflügel, die bei der infektiösen Endokarditis beobachtet werden , sowie das Myxom des linken Vorhofs.

Einige Fälle von schwerem verlängertem Fluss der Endokarditis, der vor dem Hintergrund einer systemischen Beteiligung des Bindegewebes auftritt, führen zur Entwicklung einer Mitralstenose.

Symptome und Anzeichen einer Mitralstenose

Die anfänglichen Anzeichen einer stenosierenden Niederlage der Mitralklappe sind fortschreitende Dyspnoe. Im Anfangsstadium der Erkrankung werden Atmungsstörungen nur bei übermäßiger körperlicher Aktivität festgestellt, und wenn der Defekt fortschreitet, wird nicht nur Kurzatmigkeit bei minimaler körperlicher Aktivität, sondern auch Husten beobachtet.

Ein charakteristisches Symptom einer Mitralstenose ist eine Zunahme von Atemwegserkrankungen in der horizontalen Position, so dass der Patient eine orthostatische Position einnimmt, um den Zustand zu erleichtern. Atmungsstörungen mit Mitralstenose können bis zum Auftreten einer Erstickung eine ausgeprägte Intensität erreichen, und die Freisetzung eines großen Volumens eines rosa schaumigen Sputums zeigt die Entwicklung eines alveolären Lungenödems an .

Mitral-Aortenstenose in fast 80% der Fälle ist mit dem Auftreten einer rezidivierenden Hämoptyse durch Ruptur von zahlreichen Gefäßanastomosen unter dem Einfluss von erhöhtem Druck in den Lungenvenen begleitet. Auch Hämoptysen treten in einigen Fällen als Folge von Komplikationen von Myokardinfarkt und Lungenödem in der interstitiellen Phase auf.

Bei einer Abnahme des Minutenvolumens des Herzens gibt es eine ausgeprägte Schwäche und verminderte Arbeitsfähigkeit. Das Auftreten von verschiedenen Formen von Herzrhythmusstörungen bei Mitralstenose wird als selten angesehen, aber Episoden von Arrhythmie verschlimmern signifikant die klinischen Manifestationen dieses Defekts. Die häufigste Form der Rhythmusstörung ist die persistierende Form von Vorhofflimmern.

Anzeichen für den Eintritt einer rechtsventrikulären kongestiven Herzinsuffizienz sind ein ausgeprägtes Ödem der peripheren Lokalisation sowie ein Gefühl von Schwere und Unbehagen im oberen rechten Quadranten des Abdomens. Schmerzen im Herzen und stenokardiale Brustschmerzen sind eine Ausnahme von der Regel und beziehen sich nicht auf spezifische Zeichen einer Mitralstenose.

Trotz der vorherrschenden rheumatischen Genese der Mitralstenose, die bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten beobachtet wird, gelingt es nur einem geringen Prozentsatz der Fälle, typische posttraumatische Zeichen zu erkennen. Die durchschnittliche Dauer der Latenzzeit vom akuten rheumatischen Befall bis zur Verengung der Mitralöffnung mit schweren kardio-hämodynamischen Störungen beträgt ein Jahrzehnt. Akute Debüt der Krankheit ist nur im Fall von Vorhofflimmern beobachtet und in diesem Fall gibt es einen schnell fortschreitenden Verlauf und die Entwicklung von Behinderung in kurzer Zeit.

Bei einem schweren Verlauf der Mitralstenose ist bereits bei einer objektiven Primäruntersuchung des Patienten das Vorliegen eines Makulas vermu- tet, da der Patient ständig in Orthopnoe ist und der Patient auch charakteristische Hautveränderungen in Form von Akrozyanose und das Auftreten einer bläulichen Rötung in der Projektion der Jochbeine auf beiden Seiten zeigt. Hohe pulmonale Hypertonie manifestiert sich durch das Auftreten einer erhöhten präsystolischen Pulsation der Venen in der Halsregion, und wenn sie mit einem Trikuspidalklappenmangel kombiniert werden, werden Anzeichen eines positiven vaskulären Pulses offenbart.

Die Besonderheit der Mitralstenose ist das Auftreten von Veränderungen in der objektiven Studie des Patienten. Auf diese Weise können wir durch die Palpation der Brust eine starke Schwächung des apikalen Impulses aufgrund der Verschiebung des linken Ventrikels durch den hypertrophierten rechten Ventrikel des Herzens feststellen. Eine ausgeprägte Myokardhypertrophie des rechten Herzens kann mit visuellen Pulsationen unter dem Brustbeinfortsatz einhergehen, die mit tiefer Inspiration zunimmt.

Um hämodynamische Störungen bei Mitralstenose zu diagnostizieren, wird empfohlen, eine spezifische Palpation mit der Bestimmung des Sprachfehlers in einer horizontalen Position mit einer Drehung zur linken Seite durchzuführen. Die ausgeprägte Verengung der Mitralöffnung ist begleitet von einem Symptom des "verstärkten diastolischen Stimmtremors" in der Projektion der Herzspitze.

Ein erfahrener Kardiologe, der die auskultative Untersuchungsmethode eines Patienten verwendet, kann zuverlässig eine Diagnose stellen, da diese Pathologie von spezifischen auskultativen Veränderungen begleitet ist. Also, wegen der begrenzten Füllung der Höhle des linken Ventrikels mit dem Blut, gibt es einen "klatschenden" 1 Ton. Die ausgeprägte Verkalkung der Ventilklappen begrenzt ihre motorische Aktivität, wodurch die Sonorität von 1 Ton stark abgeschwächt wird. Beim Hören des Herzens in der horizontalen Position des Patienten kann ein "Klicken der Öffnung der Mitralklappe" am Hörpunkt der Spitze des Herzens auftreten. Das Auftreten eines 2-Ton-Akzentes in der Projektion der Auskultation der Pulmonalarterie zeigt die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Verlängerung der systolischen Kontraktion des rechten Ventrikels an.

Das diastolische Geräusch ist sowohl bei der Variante des Präsystolischen als auch des Mesodiastolischen zu hören, und seine Dauer hängt direkt von der Schwere der stenotischen Verengung der Mitralöffnung ab. Der beste Punkt der Auskultation des diastolischen Rauschens ist die Projektion des Apex des Herzens während der Verzögerung der Atmung während der Ausatmungsphase. Vorhofflimmern, das oft mit der Mitralstenose einhergeht, trägt zum Verschwinden der präsystolischen Komponente bis zum völligen Fehlen des diastolischen Rauschens bei.

Grad der Mitralstenose

Die Klassifizierung der Mitralstenose nach Stadien und Schweregraden wird in Verbindung mit der Tatsache verwendet, dass jeder Krankheitsgrad die Anwendung einer bestimmten Behandlungsmethode erfordert, um den funktionellen Zustand des Patienten zu normalisieren.

• Der erste oder initiale Grad der Mitralstenose zeigt die vollständige Sicherheit der Kompensationsfähigkeit des kardiovaskulären Systems des Patienten an. Kompensationsmechanismen bestehen in einer leichten Erhöhung des Drucks im Hohlraum des linken Vorhofs auf ein Niveau von 10 mm Hg. und eine Zunahme seiner systolischen Kontraktion mit einer Mitralöffnung von mehr als 2,5 cm 3 . Im Anfangsstadium der Erkrankung ist die Arbeitsfähigkeit des Patienten vollständig erhalten, und die Patienten bemerken keine signifikante Gesundheitsstörung. Bei der Durchführung von Strahlendiagnostikverfahren finden sich jedoch nicht nur Anzeichen einer Dilatation des linken Vorhofs, sondern auch eine Zunahme seiner Wand.

• Subkompensatorische oder zweite Grad der Mitralstenose ist durch die Aufnahme in die kompensatorischen Mechanismen der erweiterten rechten Herzfunktion gekennzeichnet, nämlich die rechte Herzkammer. In diesem Stadium wird die Bildung der sogenannten "ersten Barriere" in Form einer ausgeprägten Verengung der Mitralöffnung auf 1,5 cm 3 festgestellt. Auch in diesem Stadium ist der Blutdruckgradient im linken Vorhof auf 30 mmHg stärker erhöht. das Herzzeitvolumen auf einem konstanten normalen Niveau zu halten. Eine Erhöhung des Druckgradienten im pulmonalen Kapillarnetz geht einher mit dem Auftreten von charakteristischen Dyspnoe-Beschwerden bei erhöhter körperlicher Aktivität, episodischen Anfällen von Hämoptyse und Herzasthma bei Patienten . Instrumentelle Diagnosemethoden ermöglichen es, in dieser Kategorie von Patienten Anzeichen einer Stauung des rechten Herzens und der pulmonalen Hypertonie zu identifizieren. Die Unfähigkeit des Patienten mit einem zweiten Grad der Mitralstenose ist etwas begrenzt, aber erhalten.

• Symptome, die beim dritten Grad der Mitralstenose beobachtet werden, werden durch die Bildung einer pathogenetischen "zweiten Barriere" verursacht, die von der Entwicklung eines progressiven rechtsventrikulären Versagens und einer persistierenden pulmonalen Hypertonie im System arterieller Gefäße begleitet wird. Patienten mit einem dritten Grad der Mitralstenose gehören zu der Kategorie von Patienten mit einer ungünstigen Prognose für die Rehabilitation, aber die Lebenserwartung in dieser Situation kann mehrere Jahrzehnte erreichen, sofern ein adäquates Schema der medikamentösen Therapie ausgewählt wird.

• Die Besonderheit des vierten Grades der Mitralstenose, die auf das Fortschreiten der Krankheit hinweist, ist eine starke Zunahme der Myokardfunktion und der persistierenden hämodynamischen Störung. Eine interessante Tatsache ist, dass die Größe der Mitralöffnung dieselbe sein kann wie im dritten Grad, aber eine progressive pulmonale Hypertension mit organischen Veränderungen im Lungenparenchym verschlechtert den Verlauf der Grunderkrankung stark. Ein typisches spezifisches Symptom, das den Übergang der Mitralstenose in die vierte Stufe kennzeichnet, ist das Auftreten von Vorhofflimmern bei dem Patienten. Patienten mit einem vierten Grad der Mitralstenose haben eine ungünstige Prognose für das Leben, und in der Regel entwickelt sich das letale Ergebnis der Erkrankung innerhalb weniger Monate.

• Der fünfte oder terminale Grad ist durch das Auftreten irreversibler dystrophischer Störungen im Kreislaufsystem gekennzeichnet.

Es gibt keine eindeutige Abstufung und Zeitpunkt der Dauer eines Mitralstenose-Stadiums, aber es gibt eine klare Abhängigkeit des Krankheitsverlaufs von der Aktualität der Diagnose des Defektes und die Bereitstellung einer angemessenen pathogenetisch fundierten Menge an therapeutischen Maßnahmen.

Sofern es keine notwendigen systematischen medizinischen Maßnahmen oder deren Inkonsequenz in der Schwere des Krankheitszustands gibt, werden Bedingungen für die Entwicklung von lebensbedrohlichen Patientenerkrankungen geschaffen. So werden die Komplikationen der Mitralstenose sogar im dritten Grad des Defektes beobachtet und sind in der Form solcher Pathologien manifestiert:

- Alveolartyp des Lungenödems (beobachtet während der ersten Manifestationen der Erkrankung und äußerst selten in schweren Stadien der Mitralstenose);

- Rhythmusstörungen (am häufigsten kommt es zu einer anhaltenden Form von Vorhofflimmern, und der Mechanismus ihres Auftretens ist auf den Massentod von Kardiomyozyten und das Auftreten von sklerotischen Veränderungen im Myokard zurückzuführen);

- thromboembolische Läsionen von Hirngefäßen;

Infektionskrankheit des bronchopulmonalen Apparats infolge längerer stagnierender Veränderungen;

Endokarditis infektiöser Natur.

Behandlung der Mitralstenose

In einer Situation, in der die klinischen Manifestationen der Mitralstenose völlig fehlen, zielen die medikamentösen Maßnahmen darauf ab, infektiöse Komplikationen zu verhindern, und, falls notwendig, auf die Durchführung natürlich der Bicillin-Prophylaxe bei der rheumatischen Genese des Defektes.

Unter den nicht-pharmakologischen Methoden der Korrektur von hämodynamischen Störungen wird eine gewisse Einschränkung der körperlichen Aktivität und der Korrektur des Essverhaltens empfohlen, mit Ausnahme des Verbrauchs von Speisesalz und Flüssigkeit. Wenn die Mitralstenose sich im Anfangsstadium der Entwicklung befindet und von Anfällen von Vorhofflimmern begleitet ist, wird eine längere Anwendung von Digoxin empfohlen, um die Anzahl der Herzkontraktionen zu reduzieren.

Bei episodischer Hämoptyse und Thromboembolisation des Lumens der Pulmonalarterien empfiehlt sich eine aktive Antikoagulationstherapie mit Heparin und anschließender Übergang zu indirekten Antikoagulantien.

Ein wirksames Verfahren zum Anhalten von Vorhofflimmern ist eine Elektroimpulstyp-Defibrillation, jedoch erfordert diese Manipulation eine vorläufige Antikoagulans-Vorbereitung des Patienten innerhalb eines Monats. Die geäusserte Mitralstenose in der Kombination mit der Störung des Rhythmus der Herztätigkeit unterliegt der Elektropulstherapie nicht. In diesem Fall greift man erst nach chirurgischer Behandlung des Defekts auf eine transthorakale Depolarisation zurück.

Die wirksamste Behandlung zur Korrektur von hämodynamischen Störungen mit Stenose der Mitralöffnung ist die chirurgische Korrektur des Defekts. Die wichtigsten operativen Vorteile in diesem Fall sind: Mitralvalvulotomie und Klappenprothese. Vor der Bestimmung der Methode der chirurgischen Behandlung muss der Patient sorgfältig untersucht werden, um den morphologischen Typ des Defektes und die Tiefe der hämodynamischen Störungen zu bestimmen. Darüber hinaus müssen bei der Auswahl eines bestimmten chirurgischen Eingriffs das Alter des Patienten und die technische Leistungsfähigkeit der medizinischen Einrichtung berücksichtigt werden.

In einer Situation, in der es eine "reine Mitralstenose" gibt, die nicht von einer Verkalkung des Klappenapparates begleitet ist, ist die bevorzugte chirurgische Methode die Valvulotomie. Wenn der Patient nach der Operation Symptome der Krankheit hat, sollte eine Restenose der Mitralklappe oder eine Beschädigung der Struktur anderer Herzklappen vermutet werden.

Wenn die Valvulotomie nicht von einem anhaltenden positiven Ergebnis begleitet wird und der Patient hämodynamische Störungen beibehält, die für eine Mitralstenose charakteristisch sind, ist es ratsam, eine Klappenprothese unter Verwendung eines mechanischen oder biologischen Implantats durchzuführen. Die Mortalitätsrate von Patienten in der postoperativen Phase überschreitet nicht 10% und hängt direkt von der Anwesenheit oder Abwesenheit von schwerem rechtsventrikulärem Versagen ab. Die Installation der Bioprothese sieht eine weitere Kalzinierung ihrer Flügel vor, und in diesem Zusammenhang sollte der Patient in einigen Jahren einen Implantatersatz durchführen.